Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ						Заявление принято
1	В МКУ "Управление архитектуры и градостроительства" Администрации города Махачкалы				2	Дата: ___ _____________ 201_ г. регистрационный N _____________ количество листов заявления _________ кол-во прилагаемых документов ________ ______________________________________ ФИО должностного лица ______________________________________ подпись должностного лица
3	Прошу в отношении объекта адресации:
	Вид:
		Земельный участок		Сооружение				Объект незавершенного строительства
		Здание		Помещение
4	Присвоить адрес
	В связи с:
		Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
	Количество образуемых з/у
	Дополнительная информация:
		Образованием земельного участка путем раздела земельного участка

Количество образуемых з/у
Кадастровый номер з/у, раздел которого осуществляется
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
Количество объединяемых з/у
Кадастровый номер объединяемого з/у
Адрес объединяемого з/у

Образованием земельного участка путем выдела из земельного участка
Кол-во образуемых з/у (за искл. з/у, из которого осущ-ся выдел)
Кадастровый номер з/у, из которого осущ-ся выдел
Адрес з/у, из которого осуществляется выдел
Образованием земельного участка путем перераспределения земельных участков

Количество образуемых земельных участков
Количество з/у, которые перераспределяются
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
Кадастровый номер з/у, который перераспределяется
Адрес з/у, который перераспределяется

	Строительством, реконструкцией здания, сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соотв. с проектной документацией
	Кадастровый номер з/у, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
	Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
	Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления гос. кад. учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с ГК, законодательством субъектов РФ о град-й деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
Кадастровый номер з/у, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

	Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
Кадастровый номер помещения
Адрес помещения

	Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
Образование жилого помещения
Количество образуемых помещений
Образование нежилого помещения
Количество образуемых помещений
Кадастровый номер здания, сооружения
Адрес здания, сооружения
Дополнительная информация:
	Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения
Назначение помещения (жилое или нежилое помещение)
Вид помещения
Количество помещений
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется
Адрес помещения, раздел которого осуществляется
Дополнительная информация:

Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении
Образование жилого помещения
Образование нежилого помещения
Количество объединяемых помещений
Кадастровый номер объединяемого помещения
Адрес объединяемого помещения
Дополнительная информация:

	Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
Образование жилого помещения
Образование нежилого помещения
Количество образуемых помещений
Кадастровый номер здания, сооружения
Адрес здания, сооружения
Дополнительная информация

5	Аннулировать адрес объекта адресации:
Наименование страны
Наименование субъекта РФ
Наименование поселения
Наименование внутригородского района городского округа
Наименование населенного пункта
Наименование элемента планировочной структуры
Наименование элемента улично-дорожной сети

Номер земельного участка
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммун. квартир)
Дополнительная информация:
В связи с:
	Прекращением существования объекта адресации
	Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации
	Присвоением объекту адресации нового адреса
Дополнительная информация:

6		Вещное право на объект адресации:
		право собственности
		право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации
		право оперативного управления имуществом на объект адресации
		право пожизненно наследуемого владения земельным участком
		право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
7	Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
		В многофункциональном центре
		В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
		В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

8	Расписку в получении документов прошу:
Выдать лично		Подпись заявителя
Расписка получена
Направить почтовым отправлением по адресу:

9	ЗАЯВИТЕЛЬ:
		Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
		Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
физическое лицо:
Фамилия:			Имя:	Отчество:		ИНН
документ, удостоверяющий личность:			вид:	серия:		номер:
			дата выдачи:	кем выдан:
почтовый адрес:			телефон для связи:		адрес электронной почты

10	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
	Документы, прилагаемые к заявлению:

СОГЛАСИЕ
11	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством РФ), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
12	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством РФ требованиям.
13	Подпись заявителя
	Дата	"___" ______________ 201_ г.
	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы