Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания (отказ искусственного прерывания беременности) беременности по медицинским показаниям со стороны плода

Приложение N 5
к приказу Минздрава РД
от 20 октября 2014 г. N 1054-р

                    Информированное добровольное согласие

      на проведение искусственного прерывания (отказ искусственного

         прерывания беременности) беременности по медицинским

                     показаниям со стороны плода

                           (нужное подчеркнуть)

Я, ______________________________________________________________________

_____________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое решение о

проведении мне  искусственного  прерывания  беременности  по  медицинским

показаниям  со стороны  плода  (об отказе  от  искусственного  прерывания

беременности) (нужное подчеркнуть).

1. Я проинформирована врачом:

- о сроке моей беременности;

- о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни, качества и здоровья ребенка, возможных методах лечения

- о возможных осложнениях при проведении искусственного прерывания беременности

2. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы.

3. Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением мне искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны плода, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны плода (об отказе от искусственного прерывания беременности).

Беременная ______________________________________________________________

                           фамилия, имя, отчество

Подпись

Члены семьи _____________________________________________________________

Подпись

Дата ____________________________________________________________________