Приложение N 3. Заявление на проведение аттестации

Приложение N 3
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Дагестан
от 10 декабря 2015 г. N 3665

                                        В Главную аттестационную комиссию

                                         Министерства образования и науки

                                                      Республики Дагестан

                                                педагогического работника

                                        _________________________________

                                               (Ф.И.О. аттестуемого)

                                        _________________________________

                                                   (должность)

                                        _________________________________

                                                    (предмет)

                                        _________________________________

                                        место работы (полное наименование

                                         образовательного учреждения)

                                        _________________________________

                                                 район, город,

                                             имеющего(ей) высшее (среднее

                                            профессиональное) образование

                                        _________________________________

                                         (когда и какое учебное заведение

                                                    окончил(а)

                                        _________________________________

                                           (полученная специальность

                                                 и квалификация)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести аттестацию в целях установления _____________________

квалификационной категории по должности "__________________________".

     В настоящее время имею _______________ квалификационную категорию по

должности _____________________, со сроком действия до _________________.

                                                       число, месяц, год

     Общий  трудовой стаж составляет ____ года (лет), стаж педагогической

работы  (по  специальности)  __  года  (лет), в должности работаю __ года

(лет), в образовательной организации _____ года (лет)

     Имею _______________________________________________________________

                (награды, звания, ученая степень, ученое звание)

_________________________________________________________________________

     Освоил(-а) программу повышения квалификации ________________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование программы, дата, учреждение)

     Аттестацию прошу провести в моем присутствии (без присутствия).

     С    порядком    проведения   аттестации  педагогических  работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

"______" _____________ 201__ г. Подпись _______________________

Телефон рабочий (с кодом)_______________, телефон мобильный __________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных.