Приложение N 6. Направление для процедуры ЭКО за счёт средств ОМС

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 6
к приказу Минздрава Республики Дагестан
от 23 апреля 2015 г. N 309-р

           Направление для процедуры ЭКО за счёт средств ОМС

                         "____" ________ 2015 г.

                                   ФИО

             (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

      _______________       _______________         _________________

      (шифр пациента)       (дата рождения)         (возраст пациента)

                             Паспорт, выдан

     ________________________________________________________________

          Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

      ______________                             ______________

        (полис ОМС)                                  (СНИЛС)

               Республика Дагестан, ___________________

                                    (адрес регистрации/

                                     места жительства)

                        _____________________

                        (код диагноза по МКБ)

                 ___________________________________

                  (первичное/повторное обращение для

                       проведения процедуры ЭКО)

_________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

              Министерство здравоохранения Республики Дагестан

  _______________________________________________________________________

      (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

          Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

          г. Махачкала, ул. Абубакарова, 10, тел. 8(8722)67-90-69

                            E-mail: ivcmzrd@mail.ru

Первый заместитель министра

Ф.А. Габибулаев