Приложение N 4. Выписка из амбулаторной карты

Приложение N 4
к приказу Минздрава Республики Дагестан
от 23 апреля 2015 г. N 309-р

________________ 2015 г.

    _________________________________________________________________

                     наименование учреждения

Адрес учреждения: _______________________________

Телефон: _______________________________________

                     ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ N

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место прописки: Республика Дагестан,

Тел.:

Направление ЛПУ:

Диагноз:

Пациентка нуждается в проведении программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС в

_________________________________________________________________________

Жалобы: На отсутствие беременности в браке в течение ____ лет регулярной половой жизни.

Аллергологический анамнез: отрицает

Гемотрансфузий: не было.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Lues, туберкулез отрицает.

Перенесенные болезни: отрицает.

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: отрицает.

Перенесенные женские заболевания при половой жизни: отрицает.

Менструальная функция: с __ лет, по __ дня, через __ дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные.

Половая функция: с __ лет, регулярная.

Предохраняет ли себя от беременности: не предохранялась.

Репродуктивная функция: Б-0, А-0, Р-0, В-0.

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Год	Операция, показания	Объем операции

Данные обследования

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

Группа крови резус фактор -

Клинический анализ крови: _________ 2015 г.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин		(8,0-17,0) г/л
Эритроциты		(3,80-5,10) млн/мкл.
СОЭ		(1-20) мм/ч
Лейкоциты		(4,50-11,0) тыс./мкл.
Эозинофилы		(1,0-5,0)
Палочкоядерные		(1-6)
Сегментоядерные		(47-72)
Лимфоциты		(19,0-37,0)
Моноциты		(3,0-11,0)

Общий анализ мочи: белок - нет, лейкоциты - ___ в п/з., пл. эпителий - ____ в п/з

Биохимический анализ крови: _________ 2015 г.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза		(3,3-6,0) ммоль/л
билирубин		(<17) мкмоль/л
холестерин		(1,0-5,2) ммоль/л
общий белок		(65-85) г/л
мочевина		(1,7-8,3) ммоль/л
креатинин		(44-130) мкм/л
АСАТ		(10-20) Ед/л
АЛАТ		(7-35) Ед/л

Коагулограмма: _________ 2015 г.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Протромбиновый индекс		(80-120) %
АЧТВ		(27-38) сек.
Протромбин по Квику		(78-142) %
МНО		(0,85-1,15)
Фибриноген		(2,0-4,0) г/л.
Тромбированное время		(14-18) сек.

Гормональное обследование: _________ 2015 г.

Гормоны	Показатели	Норма, единицы измерения
ФСГ		(1,8-11,3) мМЕ/мл
ЛГ		(1,1-8,7) мМЕ/мл
Е2		(68-1269) пмоль/л
пролактин		(109-557) Мме/мл
прогестерон		(10-89) НМ/л
кортизол		(138-635) нмоль/л
17-ОНР		(0,99-11,51) нмоль/л
тестостерон		(0,38-1,97) нмоль/л
ТТГ		(0,17-4,05) Мме/мл
Т4 своб.		(9,0-22,0) пмоль/л
Т3 своб.		(2,6-5,7) пмоль/л
АМГ		(1,5-9,0) ng/ml

ПЦР анализ на ЗППП: _________ 2015 г.

Инфекция	Результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружено
Chlamydia trachomatis	не обнаружено
Mycoplasma genitalium	не обнаружено
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружено

Исследование сыворотки крови методом ИФА: _________ 2015 г.

Инфекции	lg M	lg G, единицы измерения
ВПГ1 и 2 типа	отр
ЦМВИ	отр
токсоплазмоз	отр
Рубелла	отр

Мазок на флору: _________ 2015 г.

	U	C
Лейкоциты	10-12 в п/з	6-7 в п/з
Пл. эпителий	12-14 в п/з	большое к-во в п/з
Гонококки нейс.	не обнаружено	не обнаружено
Трихомонады	не обнаружено	не обнаружено
Флора	ср/к палочки, кокки	мелкая палочка

УЗИ органов малого таза: _________ 2015 г. (день менструального цикла).

Матка - размеры __________ мм., структура _______________, эндометрий - толщиной ___________ мм. Правый яичник: _________________; левый яичник - ____________________

Узи молочных желез: _________ 2015 г.

Тип строения - ____________.

Правая молочная железа: _______________________________________

Левая молочная железа: ________________________________________

Консультация маммолога от

Узи щитовидной железы: _________ 2015 г.

Объем железы - ___ . Правая доля: размеры - ________________ см., левая доля: размеры _________________ см. Перешеек __________ см.

Консультация эндокринолога от

ЭКГ: _________ 2015 г.

Заключение:

ФЛГ: _________ 2015 г.

Органы грудной клетки - в пределах нормы.

Консультация терапевта: от _________ 2015 г.

Терапевтической патологии нет.

Муж: Ф.И.О. год рождения

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид
Сифилис
Гепатит В
Гепатит С

Спермограмма Дата анализа: от 20.02.15 г.
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры				Норма ВОЗ
Воздержание		2-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл				>15 млн.
Время разжижения			Кол-во сперматозоидов в эякуляте				>39 млн.
Объем эякулята		1,5 и > мл	Сперматозоиды с прогрессивным движением (А+В)				суммарно (А+В)>32%
Вязкость		<=0,1 см	Сперматозоиды с не прогрессивным движением (С)
Цвет			Неподвижные сперматозоиды (D)
РН		7,3-7,8	Живые
Агглютинация		отр.
Лейкоциты		1 млн/л.	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. "а"
Спермограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма )				Сперматозоиды с патологической морфологией
				1. головки
сперматиды				2. шейки
Особенности: МАР-тест отр.				3. хвоста
				4. смешанного типа

Заключение:

Леч. врач _____________________________________________________

Зав. отделением ______________________________________________

Зам. гл. врача ______________________________________________

Главный врач ________________________________________________