Приложение N 2. Заявление на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза

Приложение N 2
к административному регламенту
по выдаче специального разрешения
на движение транспортного средства
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,
утвержденному постановлением
Администрации г. Махачкалы

Форма

                                  МКУ "Управление промышленности,

                                  транспорта, связи и дорожного хозяйства

                                  Администрации г. Махачкалы"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу специального разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасного груза

     Прошу оформить  специальное  разрешение  для движения  транспортного

средства, осуществляющего перевозку  опасного груза  (далее - специальное

разрешение).

     Для   оформления   специального  разрешения  сообщаю(-ем)  следующие

сведения:

     1. Наименование заявителя  (фамилия, имя, отчество - для физического

лица,  в  том  числе  индивидуального предпринимателя, паспортные данные;

полное  наименование  и  организационная  форма - для юридического  лица)

________________________________________________________________________.

     2. Местонахождение заявителя (юридический адрес/почтовый адрес):

________________________________________________________________________.

     3. Телефон/факс заявителя: ________________________________________.

     4. Адрес электронной почты заявителя: _____________________________.

     5. Банковские реквизиты: ___________________________________________

расчетный счет N ______________, БИК _______________, к/с _______________

ИНН _________________, ОКАТО ___________________, КПП __________________.

     6. Маршрут движения: ______________________________________________.

     7. Вид необходимого разрешения:

     разовое на ______ перевозок по маршруту с ___________ по __________.

     на определенный срок на ____ перевозок по маршруту с _____ по _____.

     8. Сведения об опасном грузе:

     8.1. Наименование и описание опасного груза: ______________________.

     8.2. Класс и номер ООН: ___________________________________________.

     9. Сведения   о   транспортном    средстве:   вид,   марка,   модель

транспортного  средства,  регистрационные  номера  автомобиля,   прицепа,

полуприцепа: ___________________________________________________________.

     10. Сведения о грузоотправителе и грузополучателе опасного груза:

     10.1. Наименование: _______________________________________________.

     10.2. Почтовый адрес: _____________________________________________.

     10.3. Номер телефона/факса: _______________________________________.

     10.4. Адрес электронной почты: ____________________________________.

     11. Дополнительные сведения: ______________________________________.

     12. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: __________________

_________________________________________________________________________

     Даю/даем   согласие  на  обработку  моих/наших  персональных  данных

Управлению   промышленности,   транспорта,   связи   и   дорожных   работ

Администрации г. Махачкалы в целях выдачи специального разрешения.

_____________________________________  ___________ ______________________

(должность лица, подавшего заявление)   (подпись)       (Ф.И.О.)

___________________________

(дата подписания заявления)