Приложение N 6. Специальное разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Приложение N 6
к административному регламенту
по выдаче специального разрешения
на движение транспортного средства
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,
утвержденному постановлением
Администрации г. Махачкалы

Форма

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N _____
для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Вид перевозки
Вид разрешения (разовое, на определенный срок)
Разрешено выполнить				поездок в период с			по
По маршруту
Транспортное средство:
Марка(-и) и модель(-и) тягача-(ей)					Регистрационный номер
Марка(-и) и модель(-и) прицепа-(ов)					Регистрационный номер
Наименование, адрес и телефон перевозчика
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Количество осей					Полная масса с грузом (т)
Масса порожнего тягача (т)					Масса порожнего прицепа (т)
Габариты автопоезда:
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)		Радиус поворота с грузом (м)
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)				Управлением промышленности, транспорта, связи и дорожных работ Администрации г. Махачкалы

_____________________________________  ___________ ______________________

            (должность)                 (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" ___________________ 20___ г.

Особые условия движения
Организации, согласовавшие перевозку (указать наименования организаций, с которыми уполномоченный орган согласовал перевозку, исходящий номер и дату согласования)
А. С основными положениями и требованиями действующего законодательства Российской Федерации в области перевозки грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(-и) основного тягача
	Ф.И.О. подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям действующего законодательства Российской Федерации в области перевозки грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись представителя перевозчика	Ф.И.О.
"____" _________________ 20___ г.	МП.
Отметки перевозчика груза о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметки перевозчика недействительно)

_____________________________________  ___________ ______________________

            (должность)                 (подпись)        (Ф.И.О.)

"___" ___________________ 20___ г.