Приложение N 4. Заявление на согласование маршрута перевозки опасного груза

Приложение N 4
к административному регламенту
по выдаче специального разрешения
на движение транспортного средства
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов,
утвержденному постановлением
Администрации г. Махачкалы

Форма

                                  МКУ "Управление промышленности,

                                  транспорта, связи и дорожного хозяйства

                                  Администрации г. Махачкалы"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на согласование маршрута перевозки опасного груза

Маршрут движения (участок маршрута)
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза
Вид перевозки
Вид необходимого разрешения
На срок		с			по
На количество поездок
Сведения об опасном грузе:
Наименование и описание груза			Класс		Номер ООН
Сведения о транспортном средстве
Вид, марка, модель транспортного средства			Регистрационный номер
Прицеп			Регистрационный номер
Полуприцеп			Регистрационный номер
Сведения о грузоотправителе опасного груза
Сведения о грузополучателе опасного груза

___________________________

(дата подписания заявления)

_____________________________________  ___________ ______________________

                (должность)             (подпись)         (Ф.И.О.)