Приложение N 2. Анкета помощника депутата внутригородского района "Ленинский район" г. Махачкалы

Приложение N 2
к Решению Собрания депутатов
внутригородского района
"Ленинский район" города Махачкалы
от 23 марта 2016 г. N 7-3

АНКЕТА

                                                       /-----------\

                                                       |           |

                                                       |           |

                                                       |           |

                                                       |           |

                                                       |           |

1. Фамилия  ___________________________________________|           |

   Имя      ___________________________________________|           |

   Отчество ___________________________________________|           |

                                                       \-----------/

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, укажите, когда, где и по какой причине
3.	Год, число, месяц, и место рождения (село, деревня, город, район, область,)
4.	Национальность
5.	Гражданство
6.	Образование, когда и какое учебное заведение окончили, N диплома. Специальность (по диплому) Квалификация (по диплому)
7.	Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, NN дипломов
8.	Имеете ли научные труды, изобретения
9.	Какими иностранными языками и языками народов РФ владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
10.	Привлекались ли к судебной ответственности, когда и за что
11.	Были ли за границей, где, когда и с какой целью

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству).

Учреждения, организации, предприятия указывать по наименованиям, которые они имели в период вашей работы в них

О прохождении военной службы: указывать должность, номер воинской части (учреждения) и в каком военном округе она находится.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение учреждения, организации, предприятия (город, область)
поступления	ухода

13. Участие в центральных, республиканских, краевых, областных, окружных, городских, районных, выборных органах

Местонахождение выборного органа	Название выборного органа	В качестве кого избран	Год
			Избрания	Выбытия

14. Какие имеете правительственные награды

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

16. Домашний адрес

17. Паспортные данные (серия ______ номер __________ дата выдачи ________ кем выдан __________________________________________________)

"____" __________________ 20___ г. Подпись ________________________

М.П.