Приложение

Приложение N 1
к Порядку подачи и регистрации
заявления с необходимыми
документами и принятия решения
о назначении ежемесячного пособия
детям отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших
(умерших, объявленных умершими,
признанных безвестно отсутствующими)
при исполнении обязанностей
военной службы (служебных
обязанностей), и детям лиц, умерших
вследствие военной травмы
после увольнения с военной службы
(службы в органах и учреждениях)

       ___________________________________________________________

          (наименование управления социальной защиты населения

                      в муниципальном образовании)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ДЕТЯМ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И СОТРУДНИКОВ НЕКОТОРЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ, ОБЪЯВЛЕННЫХ УМЕРШИМИ, ПРИЗНАННЫХ БЕЗВЕСТНО ОТСУТСТВУЮЩИМИ) ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ОБЯЗАННОСТЕЙ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ (СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ), И ДЕТЯМ ЛИЦ, УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЕННОЙ ТРАВМЫ ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ (СЛУЖБЫ В ОРГАНАХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ)

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

статус (родитель, усыновитель, опекун, попечитель) _____________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (указывается почтовый адрес места жительства, телефон, адрес

                   электронной почты (при наличии))

Дата рождения		Место рождения
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи

     Сведения с документом, удостоверяющим личность, сверены ____________

                                               (подпись специалиста УСЗН)

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

-------------------------------------------------------------------------

   |    |    |  - |    |    |    |  - |    |    |    |  - |    |    |

-------------------------------------------------------------------------

     В  соответствии  с постановлением Правительства Российской Федерации

от 30 июня 2010 г. N 481 прошу назначить мне ежемесячное пособие ________

_________________________________________________________________________

                              (вид пособия)

_________________________________________________________________________

 на ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Год, число и месяц рождения	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметить нужное
1	Справка, подтверждающая призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву, выданная военным комиссариатом по месту его призыва (оригинал)
2	Один из следующих документов:
2.1	Документ, подтверждающий гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего при исполнении обязанностей военной службы по призыву (копия)
2.2	Заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья или заболевания, приведших к смерти военнослужащего (сотрудника), с военной травмой (копия)
2.3	Справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы о причине смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), с формулировкой "военная травма" (копия)
3	Свидетельство о смерти военнослужащего (копия)
4	Свидетельство о рождении (копия)
5	Справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год), - для обучающихся по очной форме обучения в образовательном учреждении (оригинал)
6	Справка, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства, - для ребенка, достигшего 18-летнего возраста (оригинал)
7	Решение органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) для опекуна (попечителя) (копия)
8	Документ, удостоверяющий личность получателя (копия)

В случае если подается заявление о назначении ежемесячного пособия детям военнослужащих, проходивших военную службу по контракту, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, лиц, проходивших службу в федеральных органах налоговой полиции, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), которым пенсия по случаю потери кормильца выплачивается Пенсионным фондом Российской Федерации, представляются также:

1*	Справка из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по месту получения пенсии по случаю потери кормильца (оригинал)
2	Документ, подтверждающий гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявление умершим) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) по контракту (копия), вместо документов, предусмотренных пунктами 1 и 2 наименований документов

     Прошу ежемесячное пособие перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________,

                                   (указывается почтовый индекс и адрес)

2) организацию (филиал, структурное подразделение) Сберегательного  банка

Российской Федерации.

Сообщаю реквизиты счета для перечисления ежемесячного пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N  _______ отделения банка/N  ________ внутреннего структурного

подразделения __________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

               (наименование банковской организации)

БИК ___________________, ИНН ____________________, КПП _________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование и уничтожение) следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата, год и место рождения; серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; пол; образование; место работы, должность; иных сведений, специально предоставленных мной для назначения государственного пособия с использованием или без использования средств автоматизации для исполнения оператором своих полномочий. Срок обработки моих персональных данных не может быть дольше, чем этого требуют цели их обработки, и они подлежат уничтожению по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в их достижении.

В случае неправомерного использования представленных мной данных соглашение будет отозвано моим письменным заявлением.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган, назначивший ежемесячное пособие, об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении ежемесячного пособия (перемена места жительства, окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие решения о прекращении опеки (попечительства), решение суда об отмене решения о признании военнослужащего (сотрудника) безвестно отсутствующим или об объявлении его умершим и др.).

"____" _____________ г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предъявленным документам	Специалист управления социальной защиты населения
	______________________ ______________________ ______________________ (фамилия, имя, отчество)	_____________________ (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

N _______________________________

(регистрационный номер заявления)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предъявленным документам	Количество документов	Дата приема заявления	Специалист управления социальной защиты населения
			__________________ __________________ __________________ (фамилия, имя, отчество)	__________ (подпись)

* Представление указанной справки не обязательно. Заявитель вправе представить ее по собственной инициативе.