Приложение N 3. Представление к награждению ведомственной наградой Министерства по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий Республики Дагестан

Приложение N 3
к приказу
МЧС Дагестана
от 15 декабря 2015 г. N 131

Представление
к награждению ведомственной наградой Министерства по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий Республики Дагестан

_________________________________________________________________________

                 (наименование ведомственной награды)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (место работы и занимаемая должность)

Год рождения:

_________________________________________________________________________

Место рождения:

_________________________________________________________________________

Образование:

_________________________________________________________________________

Окончил(а) (когда, что):

_________________________________________________________________________

Специальность по образованию:

_________________________________________________________________________

Какими наградами награжден(а):

_________________________________________________________________________

                         Сведения о работе

Дата	Должность, место работы, местонахождение учреждения, организации
с ___________ г. по ____________ г.

Оборотная сторона

                          Характеристика

на ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________________________________________

                         (занимаемая должность)

Текст характеристики:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

_______________ ___________________________

   (подпись)        (фамилия и инициалы)

М.П. "___" ________________ г.