Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Собрания депутатов
внутригородского района
"Кировский район" города Махачкалы
от 3 ноября 2015 г. N 3-1

"Приложение 1
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур на
должность главы внутригородского
района "Кировский район"
города Махачкалы
"___" ________ 2015 г.

                             В конкурсную комиссию __________________

                             от _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина,

                             контактный номер телефона (при наличии))

                             ________________________________________

Заявление

     На  основании  пункта  27 Положения о порядке проведения конкурса по

отбору  кандидатур  на должность главы внутригородского района "Кировский

район" города Махачкалы _________________________________________________

                               (наименование внутригородского района)

представляю  документы на  участие в  конкурсе по  отбору  кандидатур  на

должность   главы  внутригородского  района   "Кировский  район"   города

Махачкалы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование внутригородского района)

     О себе сообщаю: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата   и  место  рождения,  адрес  места  жительства, серия, номер и дата

выдачи    паспорта    или    документа, заменяющего  паспорт  гражданина,

наименование  или  код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий

паспорт    гражданина,  идентификационный  номер  налогоплательщика  (при

наличии),  гражданство,  сведения  о  профессиональном  образовании  (при

наличии)    с    указанием  организации,  осуществляющей  образовательную

деятельность,  года  ее окончания и реквизитов документа об образовании и

о  квалификации,  основное  место работы или службы, занимаемая должность

(в  случае  отсутствия  основного  места работы или службы - род занятий)

кандидата,    иные   сведения  в  соответствии  с  Положением  о  порядке

проведения    конкурса    по    отбору   кандидатур  на  должность  главы

внутригородского района - "Кировский район" города Махачкалы.

     В случае моего избрания главой  внутригородского  района  "Кировский

район" города Махачкалы _____________________________ обязуюсь прекратить

                   (наименование внутригородского района)

деятельность,  несовместимую  со статусом главы  внутригородского  района

"Кировский район" города Махачкалы _____________________________________.

                                   (наименование внутригородского района)

Подпись

Дата

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в заявлении, имелась или имеется судимость, указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона."