Приложение 1. Отчет о выполнении инвестором обязательств, принятых по специальному инвестиционному контракту

Приложение 1
к Порядку контроля
за исполнением инвесторами
обязательств по заключенным
с ними специальным
инвестиционным контрактам
Форма

Отчет
о выполнении инвестором обязательств, принятых по специальному инвестиционному контракту,
за период с "___" ______ 20___ года по "___" ___________ 20___ года

1. Информация об инвестиционном проекте

1.1	Полное наименование инвестора
1.2	Наименование и адрес реализации инвестиционного проекта
1.3	Номер и дата подписания специального инвестиционного контракта
1.4	Полное наименование, ИНН, ОГРН привлеченного предприятия (в случае его привлечения)

2. Информация об исполнении мероприятий инвестиционного проекта за отчетный период

П/п	Наименование мероприятия	Срок реализации	Краткое описание выполненных работ	Соотношение с бизнес-планом	Примечание
1	2	3	4	5	6

3. Информация о размере вложенных инвестиций (понесенных расходах) на реализацию инвестиционного проекта за отчетный период

тыс. рублей

П/п	Вид и наименование расхода	Наименование и реквизиты подтверждающего документа	Размер расходов	Наименование мероприятия (в соответствии с п. 2 отчета), в ходе которого были понесены расходы	Источник средств для оплаты расходов
1	Расходы на приобретение или долгосрочную аренду земельных участков под создание новых производственных мощностей, в том числе:	Заполняется в строках по конкретным видам расходов
1.1	(перечисляются конкретные виды расходов)
1.2
l.n
2	Расходы на разработку проектной документации, в том числе:	Заполняется в строках по конкретным видам расходов
2.1	(перечисляются конкретные виды расходов)
2.2
2.n
3	Расходы на строительство или реконструкцию производственных зданий и сооружений, в том числе:	Заполняется в строках по конкретным видам расходов
3.1	(перечисляются конкретные виды расходов)
3.2
3.n
4	Расходы на приобретение, сооружение, изготовление, доставку, расконсервацию и модернизацию оборудования, в том числе:	Заполняется в строках по конкретным видам расходов
4.1	на приобретение, сооружение, изготовление оборудования	Заполняется в строках по конкретным видам расходов
4.1.1	(перечисляются конкретные наименования оборудования)
4.1.2
4.1.n
4.2	на таможенные пошлины и таможенные сборы	Заполняется в строках по конкретным видам расходов
4.2.1	(перечисляются конкретные наименования пошлин и сборов)
4.2.2
4.2.n
4.3	на строительно-монтажные (в отношении оборудования) и пусконаладочные работы	Заполняется в строках по конкретным расходам
4.3.1	(перечисляются конкретные наименования работ)
4.3.2
4.3.n
5.	Иные расходы на реализацию инвестиционного проекта, в том числе:	Заполняется в строках по конкретным видам расходов
5.1	(перечисляются конкретные виды расходов)
5.2
5.n
Итого вложено инвестиций за отчетный период

4. Информация о произведенной продукции за отчетный период

П/п	Наименование продукции	Код продукции в соответствии с ОКП	Объем производства продукции (в тыс. руб.) за отчетный период	Документы, подтверждающие производство продукции
1	2	3	4	5

5. Информация о достижении показателей за отчетный период

П/п	Наименование показателя	Значение показателя на начало отчетного периода	Значение показателя на конец отчетного периода	Документы, подтверждающие достижение показателя	Примечание
1	2	3	4	5	6
1	Объем произведенной продукции (тыс. руб.)
2	Объем реализованной продукции (тыс. руб.)
3	Количество созданных рабочих мест (ед.)
4	Указываются иные показатели за отчетный период, предусмотренные специальным инвестиционным контрактом

6. Информация о выполнении инвестором иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом
(указываются сведения об исполнении инвестором иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом, и сведения о документах, подтверждающих их выполнение)

Приложения: подтверждающие документы, указанные в настоящем отчете, на _______ листах.

____________________ ___________________________

Руководитель организации-инвестора __________________ ___________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Правильность данных в отчете подтверждаю.

Руководитель привлеченного предприятия ______________ ___________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.