Приложение N 1. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение N 1

Утверждена
приказом Министерства
промышленности
Республики Дагестан
от 2.10.2017 г. N 58-ОД
(форма)

Бланк организации

N _______ от ___________________

В _____________________________ ____________________________ (уполномоченный Правительством Республики Дагестан исполнительный орган государственной власти по заключению специального инвестиционного контракта в отраслях промышленности, далее - уполномоченный орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении специального инвестиционного контракта

В соответствии с пунктом 4 Правил заключения специального инвестиционного контракта Республики Дагестан, утвержденных постановлением Правительства Республики Дагестан от 27 июля 2017 г. N 163 (далее - Правила),

____________________________________________________________________ __________________

(полное наименование инвестора)

ОГРН*(1) _________________________________________________________________________ ____,

ИНН, КПП *(1) ________________________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица) / адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________ _________________,

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт для реализации инвестиционного проекта

____________________________________________________________________ __________________

(указать наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается*(2)

____________________________________________________________________ __________________

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование)

ОГРН _________________________________________________________________________ _______,

ИНН, КПП _________________________________________________________________________ ___,

адрес места нахождения (для юридического лица) / адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________ _________________,

которое является ______________________________________________________________________

(указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается _____________________________________________

____________________________________________________________________ _________________,

(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего дочерний/зависимый характер привлекаемого лица либо подтверждающего иное основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое участвует в исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1) в отношении ________________________________________________________________________

(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения)

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, а также ________________________________ иные процедуры, предусмотренные

(указывается проводятся/не проводятся)

Федеральным законом от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)":

____________________________________________________________________ _________________,

(указываются проводимые процедуры)

его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет соответственно _________________ тыс. рублей и __________________ тыс. руб.;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет тыс. руб.;

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет _____________ тыс. руб.*(2).

Сообщаю, что аффилированными лицами

____________________________________________________________________ __________________

(указывается наименование инвестора)

являются _________________________________________________________________________ ____,

(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации),

а аффилированными лицами

____________________________________________________________________ __