Приложение. Заявка о предоставлении помещения для проведения встречи депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации и депутата Народного Собрания Республики Дагестан с избирателями

Приложение
к Порядку предоставления специально
отведенных мест и помещений для
проведения встреч депутатов Государственной
Думы Федерального Собрания Российской
Федерации и депутатов Народного
Собрания Республики Дагестан с избирателями

ЗАЯВКА
о предоставлении помещения для проведения встречи депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации и депутата Народного Собрания Республики Дагестан с избирателями

Прошу предоставить помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (место проведения встречи)

для проведения встречи с избирателями, которая планируется "___" ________

20___ года в ___________________________________________________________,

                     (время начала проведения встречи)

продолжительностью _____________________________________________________,

                          (продолжительность встречи)

Предполагаемое число участников: _______________________________________.

Ответственный за проведение встречи с избирателями: _____________________

_________________________________________________________________________

                               (ФИО, статус)

контактный телефон: ____________________________________________________.

Дата подачи заявки: ___________________________.

Депутат (уполномоченный представитель) __________ ______________________.

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ года