Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития РД
от 20 декабря 2017 года N 69-од

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

В _______________________________________________________________________

       (наименование органа, в который заявитель обращается)

Заявитель _______________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование, фирменное наименование,

                 организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность

                       индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   адрес места нахождения юридического лица, место жительства

                    индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

                  телефон, факс (электронная почта)

ОГРН ____________ Сведения о государственной регистрации: _______________

                                        (указываются наименование и адрес

                                                 места нахождения органа,

____________________________________ N ____________ от __________ 20__ г.

   осуществившего государственную

  регистрацию юр. лица, инд. пред.)

ИНН _______ Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе выдано:

_________________________________________________________________________

(указываются наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

 постановку юр. лица, индивидуального предпринимателя на налоговый учет)

________________________ 20__ г.

   дата постановки на учет

просит  предоставить  лицензию  на   осуществление   вида   деятельности:

заготовка, хранение, переработка и реализация лома _____________ металлов

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа об уплате госпошлины ________________________________

Реквизиты документов ____________________________________________________

                        (наименование органа (организации), выдавшего

                                  документ, дата, номер)

_________________________________________________________________________

   свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным

   требованиям, на которые распространяется требование пункта 2 части 1

      статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

  "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

Способ  предоставления  лицензии  (уведомления об отказе в предоставлении

лицензии)

_________________________________________________________________________

   (указать форму предоставления: на бумажном носителе, или в форме

                         электронного документа)

Перечень прилагаемых к заявлению документов указан в описи от ___________

N _____________

Заявитель в лице __________________ _____________________________________

                     (подпись)                  (Фамилия, И.О.)

_________________________________________________________________________

                  (занимаемая должность руководителя)

МП. (при наличии)                           Дата: "__" __________ 20__ г.

Заявление принято: Специалист отдела Минэкономразвития РД

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, И.О.)       (занимаемая должность)       (подпись)

Дата: "___" __________ 20__ г. Регистрационный номер ____________________

         (должность Ф.И.О. подпись представителя Заявителя)