Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития РД
от 20 декабря 2017 года N 69-од

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

В _______________________________________________________________________

        (наименование органа, в который заявитель обращается)

Заявитель _______________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование, фирменное наименование,

                 организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность

                     индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     адрес места нахождения юридического лица, место жительства

                    индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

                телефон, факс, электронная почта;

ОГРН ____________ Сведения о государственной регистрации: _______________

                                        (указываются наименование и адрес

                                                 места нахождения органа,

____________________________________ N ____________ от __________ 20__ г.

   осуществившего государственную

  регистрацию юр. лица, инд. пред.)

ИНН _______ Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе выдано:

_________________________________________________________________________

(указываются наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

 постановку юр. лица, индивидуального предпринимателя на налоговый учет)

________________________ 20__ г.

   дата постановки на учет

просит   переоформить    лицензию  на  осуществление  вида  деятельности:

заготовка, хранение переработка и реализация лома ______________ металлов

в связи с _______________________________________________________________

          (указываются случаи, повлекшие необходимость переоформления

                 лицензии, предусмотренные ст. 18 ФЗ N 99-ФЗ)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

Новые сведения о лицензиате _____________________________________________

                             (указать новые сведения о лицензиате, его

                                     правопреемнике либо ином**

_________________________________________________________________________

           лице; новые адреса мест осуществления деятельности)

Документы, подтверждающие факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ

или ЕГРИП _______________________________________________________________

           (указывается вид документа, серия, номер, когда и кем выдан)

Реквизиты документа об уплате госпошлины ________________________________

Реквизиты документов ____________________________________________________

                          (наименование органа (организации), выдавшего

                                     документ, дата, номер)

_________________________________________________________________________

  свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным

  требованиям, на которые распространяется требование пункта 2 части 1

       статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

  "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

Способ  предоставления  лицензии  (уведомления об отказе в переоформлении

лицензии) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать форму предоставления: на бумажном носителе, в форме электронного

                               документа)*

Перечень прилагаемых к заявлению документов* в описи от _________________

N ______________

Заявитель в лице _______________________________ ________________________

            (занимаемая должность руководителя) (подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П. (при наличии)                             Дата:

"___" _______________ 20__ г.

Заявление принято: Специалист отдела Минэкономразвития РД

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, И.О.)       (занимаемая должность)       (подпись)

Дата: "___" __________ 20__ г. Регистрационный номер ____________________

* услуга в электронном виде не предоставляется

** перечень документов, прилагаемых к заявлению, определяется в зависимости от случая переоформления в соответствии со ст. 18 Федерального закона N 99-ФЗ от 4.05.2011 г. "О лицензировании отдельных видов деятельности" и Положением о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов.