Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Минэкономразвития РД
от 20 декабря 2017 года N 69-од

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата (копии) лицензии

В _______________________________________________________________________

           (наименование органа, в который заявитель обращается)

Заявитель _______________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование, фирменное наименование,

           организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    адрес места нахождения юридического лица, место жительства

                     индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

              телефон, факс, электронная почта;

ОГРН ____________ Сведения о государственной регистрации: _______________

                                        (указываются наименование и адрес

                                                 места нахождения органа,

____________________________________ N ____________ от __________ 20__ г.

   осуществившего государственную

  регистрацию юр. лица, инд. пред.)

ИНН _______ Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе выдано:

_________________________________________________________________________

(указываются наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

 постановку юр. лица, индивидуального предпринимателя на налоговый учет)

________________________ 20__ г.

   дата постановки на учет

просит выдать дубликат (заверенную лицензирующим органом копию) лицензии:

серия _________ N ___________ регистрационный номер __________________ от

___________________ на осуществление деятельности по заготовке, хранению,

переработке и реализации лома _________________________________ металлов,

в связи с _______________________________________________________________

                  (указывается причина выдачи дубликата лицензии)

Реквизиты документа об уплате госпошлины ________________________________

                                     (в случае выдачи дубликата лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                         (Фамилия, И.О.)                 (подпись)

_________________________________________________________________________

                  (занимаемая должность руководителя)

М П. (при наличии)              Дата "____" ________________ 20__ г.

Заявление принято: Специалист отдела Минэкономразвития РД

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, И.О.)       (занимаемая должность)       (подпись)

Дата: "___" __________ 20__ г. Регистрационный номер ____________________