Приложение N 3. Карточка личного приема граждан

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Дагестан
от 31.03.2017 г. N 216-М

Карточка
личного приема граждан N _________

Министерство здравоохранения Республики Дагестан

Дата приема "___" ____________ 20___ г. ___ час. _____ мин.

Фамилия ____________________________ Имя _______________________ Отчество

________________

Место жительства _______________________________________

Наименование организации ________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Содержание         (просьба,             заявления,               жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем принят ______________________________________________________________

Кому поручено исполнение ________________________________________________

Резолюция _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка    о    получении   письменного   обращения   во   время   приема

_________________

                          Подпись ___________________

Дата проверки	Отметка о ходе исполнения	Роспись

     Передано на исполнение _____________ Передано на отправку __________

__________

______________________________