Приложение N 4. Заявка на получение ордера на земляные работы по аварийному вскрытию

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Выдача ордера на производство
земляных работ"

                                                                  Образец

                                          Заместителю главы администрации

                                     города - главного архитектора города

                                     ____________________________________

Заявка
на получение ордера на земляные работы по аварийному вскрытию

Прошу разрешения на вскрытие в связи  с производством работ по устранению

аварии по адресу: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характер работ __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало работ с "__" _____________  20__ г. по "__" ______________ 20__ г.

С  выполнением  всех работ по восстановлению дорожного покрытия и зеленых

насаждений.

Ответственное лицо за производство работ ________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

График производства работ и схема участка работ прилагается.

Руководитель организации:

                              (подпись)          (фамилия, имя, отчество)