Приложение N 1. Заявление для получения ордера

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача ордера на производство
земляных работ"

                                                                  Образец

                                          Заместителю главы администрации

                                                                 города -

                                    _____________________________________

                                    От __________________________________

                                                   (для юридических лиц -

                                                  должность подписавшего,

                                     ____________________________________

                                      наименование организации-заявителя,

                                                    ее адрес и реквизиты)

                                     ____________________________________

                                            (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                                адрес, паспортные данные)

                                     Тел.: ______________________________

Заявление

Прошу выдать ордер ______________________________________________________

(на производство земляных или буровых - нужное

указать, наименование объекта)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу __________________________________________

(улица, номер дома)

сроком на __________ дней (месяцев).

При этом сообщаю: допуск СРО на право выполнения строительно-монтажных

работ выдан __________________________ N ______ "____" __________ 20__ г.

(наименование СРО)

приказом N _________ "__" _____________ 20__ г. назначен ________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: город ______________, область ___________________,

улица _________________, дом N ________, кв. __________; телефон ________

Руководитель строительной организации

_____________________

           (должность)                  подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.