Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации городского округа
по предоставлению муниципальной услуги
"Продление срока действия разрешения
на строительство, реконструкцию,
капитальный ремонт объекта
капитального строительства"

                                    кому: Администрация городского округа

                                                   "город Южно-Сухокумск"

                                 от кого: _______________________________

                                            (наименование юридического

                                                  лица - застройщик,

                                 ________________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство,

                                 ________________________________________

                                   капитальный ремонт или реконструкцию;

                                 ________________________________________

                                   ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                 ________________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                 ________________________________________

                                            банковские реквизиты

                                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта капитального строительства
от "___" _______________ 20___ г.

Прошу продлить разрешение на строительство (реконструкцию,) от "________"

________________ г. N __________________________________________________,

срок действия, которого установлен до "_____" _________________ 20____ г.

наименование объекта

_________________________________________________________________________

                        /указать наименование объекта,

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   /город, район, улица, номер участка/

_________________________________________________________________________

площадью ______________________ кв. м, кадастровый N ____________________

на срок до "____" ___________________________ 20____ г.

В связи с тем, что:

_________________________________________________________________________

      /причины невыполнения условия об окончании срока строительства

                 объекта капитального строительства/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состоянием объекта:

Виды работ	Процент выполнения	Примечание
Земляные работы
Фундамент
Каркас
Специальные внутренние работы
Инженерные сети
Благоустройство территории

Приложения:

1. Копия проекта организации строительства с внесенными изменениями в части продолжительности строительства;

2. Согласованный и утвержденный график производства работ по завершению строительства объекта капитального строительства в заявленный срок

ЗАСТРОЙЩИК

___________________ ________________ ______________________

     /должность/        /подпись/       /Фамилия, И., О./

М.П.