Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту

Заявления
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Заявление о переводе

__________________________ помещения в ________________________ помещение

(жилого/нежилого - указать)           (нежилое/жилое - указать)

от ______________________________________________________________________

      (указывается собственник помещения либо собственники помещения,

                        находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

                             не уполномочен

_________________________________________________________________________

          в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: город, ______________________________________

(указываются улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить перевод _________________ помещения в ___________________

                 (жилого/нежилого - указать)    (нежилое/жилое - указать)

помещение, занимаемого на основании права собственности.

Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем _____________

________________________________________________________________________.

Заверяю, что право собственности на помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Обязуюсь использовать данное помещение, не нарушая прав и охраняемых законом интересов других лиц согласно действующему в Российской Федерации законодательству, участвовать в расходах по совместной эксплуатации и обслуживанию всего строения, соразмерно занимаемой площади.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

     (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                               переводимое

_________________________________________________________ на ____ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

техническая документация ________________________________________________

(план переводимого помещения с его техническим

_________________________________________________________________________

описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым,

технический

_________________________________________________________ на ____ листах;

паспорт такого помещения)

поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на _______

листах.

Проект переустройства и (или) перепланировки на _____ листах.

Иные документы: _________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Уведомление о принятом решении о переводе помещения прошу

_________________________________________________________________________

(направить по почте/выдать на руки)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________________

        (дата)             (подпись)     (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________________

        (дата)             (подпись)     (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________________

        (дата)             (подпись)     (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 20__ г. _______________ _________________________________

        (дата)             (подпись)     (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____" _________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления   __________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________________ 20____ г.

N _______________

Расписку получил                       "____" _________________ 20____ г.

___________________________

(подпись заявителя)

_______________________________________

(должность,

_______________________________________________ _________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)