Приложение. Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг за период

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Дагестан
от 28 января 2015 года N 04/2-20

Примерная форма

АКТ
сдачи-приемки оказанных социальных услуг за период
с "___" _______ ___ г. по "___" _______ ___ г.

___________________                              "___" _______ 20___ года

(место составления)

_________________________________________________________________________

             (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице ____________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________, действующего на основании ________________

уполномоченного представителя                (основание правомочия устав,

        Исполнителя)

_________________, с одной стороны, и ___________________________________

доверенность, др.)                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     гражданина, признанного нуждающимся

______________________________________, именуемый в дальнейшем "Заказчик"

     и социальном обслуживании)

___________________________________, проживающий по адресу: _____________

(наименование и реквизиты документа,                         (адрес места

удостоверяющего личность Заказчика)

________________________________________________________________________,

  жительства Заказчика)

в лице* _________________________________, _____________________________,

    (фамилия, имя, отчество (мри наличии)    (наименование и реквизиты

     законного представителя Заказчика)              документа,

_____________________________, действующего на основании ________________

удостоверяющего личность законного                  (основание правомочия

представителя Заказчика)

___________________, проживающий по адресу: _____________________________

решение суда и др.)

____________________________________________, с другой стороны, совместно

   (указывается адрес места жительства

   законного представителя Заказчика)

именуемые  в  дальнейшем Сторонами составили настоящий Акт  приёмки-сдачи

оказанных  социальных  услуг  (далее - Акт)  по Договору о предоставлении

социальных услуг в ______________________________________________________

                           (указывается форма социального обслуживания)

N ______ от "___" _______ ____ г. (далее - Договор) о нижеследующем:

1. Исполнитель за период с "___" _______ ___ г. по "___" _______ ___ г. выполнил обязательства по предоставлению следующих социальных услуг:

N	Наименование социальной услуги	Объем предоставления социальной услуги	Тариф за единицу социальной услуги (руб.)	Итого за предоставление социальной услуги (руб.)
Всего

2. Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик претензий по объёму, срокам и качеству оказания услуг не имеет.

3. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах (для Исполнителя и Заказчика).

Размер среднедушевого дохода Заказчика __________________________________

Величина прожиточного минимума __________________________________________

Размер предельной величины среднедушевого дохода ________________________

Всего к оплате: __________________________________________________ (руб.)

                              (сумма прописью)

Акт оформил ______________ ____________ _________________________________

               должность     подпись           (расшифровка подписи)

Акт проверил: _____________ ___________ _________________________________

                должность     подпись           (расшифровка подписи)

Подпись Заказчика ____________________ __________________________________

                                              (расшифровка подписи)

М.П.

-----------------------------

* Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании