Приложение N 1. Заявление об обмене жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление документов
по обмену жилых помещений"

Главе администрации городского округа "город Южно-Сухокумск" ____________________________ от __________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ проживающего(ей) по адресу: ____________________________ ____________________________ ____________________________ тел. ________________________

Заявление
об обмене жилого помещения

Я, наниматель __________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий  личность  (паспорт, свидетельство  о рождении и

т.д.) _____________ серия ________ N ________, выдан ____________________

                               (кем и когда выдан)

телефоны: домашний _______________, служебный ______________, проживающий

по адресу: __________________________, ул. _____________________________,

дом N ____________, корп. ____________, кв. N __________, жилое помещение

находится  в  собственности  муниципального  образования  "Город Вязники"

Владимирской области, предлагаю  к  обмену  занимаемое  жилое  помещение,

состоящее из ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать, отдельная квартира или комнаты, метраж общая и жилая площадь),

________________________________________________________________________,

                   смежные или изолированные комнаты)

на ________ этаже ______-этажного дома __________________________________

          (кирпичный, панельный, блочный, деревянный, смешанный)

имеющего _______________________________________________________________,

                           (перечислить удобства)

кухня: размер ____________________________________________________ кв. м,

санузел ________________________________________________________________,

                         (совмещенный или раздельный)

в квартире еще комнат (для квартиры коммунального заселения) ___________,

семей _______________________________________, человек _________________.

Я и члены семьи  не  состоим на учете в диспансерах: психоневрологическом

и туберкулезном и не страдаем хроническими заболеваниями, не позволяющими

проживать в коммунальной квартире.

В указанном жилом помещении я, наниматель ______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

проживаю с "_____" _________________ года  на  основании/условиях (нужное

подчеркнуть) ордера (договора социального найма) N ______________________

от "____" _______________ _____ года, выданного _________________________

                                                          (кем)

на _______ чел.

Указанное жилое помещение получил _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (как очередник, по улучшению жилищных условий, по реконструкции,

   сносу, обмену, если по обмену, указать адрес, по которому проживал

                  до обмена, и размер жилого помещения)

В указанном жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	ФИО	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	С какого года проживает в городе	Откуда прибыл в данное помещение	Место работы
1
2
3 ...

Сведения об отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих или утративших право на жилое помещение

N п/п	ФИО	Число, месяц, год рождения нанимателя	Родственные отношения	Сохранил ли право на жилое помещение	Утратил право на жилое помещение
1
2
3.

Причины обмена: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, наниматель __________________________________________________________,

и все члены семьи желаем произвести обмен с нанимателем _________________

________________________________________________________________________,

проживающим по адресу: гор. _______________ ул. ________________________,

дом N __________, корп. __________, кв. N ______________________________,

на жилое помещение, состоящее из _______________________________________,

метражом _________________________________________________________ кв. м.

                           (общая и жилая площадь)

При   разъезде   укажите  жилое   помещение, куда  переезжают   остальные

члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

т.д.

Указанное жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к нему мы не

имеем.

Подписи:

наниматель: ____________________________________________________________,

члены семьи:

1. _____________________________________________________________________,

2. _____________________________________________________________________,

3. _____________________________________________________________________,

т.д.

Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту __________________________

                                                    (указать когда)

Достоверность    указанных    сведений    подтверждаю   и   несу   полную

ответственность _________________________________________________________

                                 (подпись нанимателя)

Документы сдал: _________________________________________________________

                                 (подпись нанимателя)

Документ   удостоверяющий   личность   (паспорт, удостоверение   личности

и т.д.)

серия __________ N __________________ выдан _____________________________

                                                    (кем, когда)

Представитель нанимателя _______________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

Документ   удостоверяющий   личность   (паспорт, удостоверение   личности

и т.д.)

серия __________ N __________________ выдан _____________________________

                                                    (кем, когда)

_________________________________________________________________________

Сотрудник, принявший документы: _________________________________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

Дата "___" _______________________ г.