Приложение 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии, пенсии за выслугу лет

Приложение 2
к Положению

                        Главе городского округа "город Южно-Сухокумск" от

                        _________________________________________________

                                (фамилия, имя. отчество заявителя)

                        родившегося (родившейся) ________________________

                                         (число, месяц, год)

                        работавшего (работавшей) ________________________

                        _________________________________________________

                           (указать последнюю должность муниципальной

                                    службы, дату увольнения)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес: _________________________________

                                                (индекс, адрес)

                        Телефон _________________________________________

Заявление

     Прошу назначить мне доплату к пенсии за выслугу лет в соответствии с

Положением "О порядке назначения, выплаты и перерасчета  доплаты к пенсии

за выслугу лет муниципальным служащим, замещавшим должности муниципальной

службы  в  органах  местного  самоуправления  городского  округа   "город

Южно-Сухокумск",  утвержденным  решением  Собрания  депутатов  городского

округа "город Южно-Сухокумск" от "__" _____ 20__ г. N __, исходя из моего

среднемесячного заработка на _____________

(дата  увольнения  или  достижения  возраста,  дающего  право на трудовую

пенсию)

     Трудовую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть)

Получаю в _______________________________________________________________

(наименование органа социальной защиты или управления пенсионного фонда)

Его почтовый адрес: _____________________________________________________

Пенсионное удостоверение N ______________________________________________

     Сообщаю,  что  другой  доплаты к пенсии за выслугу лет или доплаты к

страховой   пенсии,   ежемесячного    пожизненного     содержания    или

дополнительного материального обеспечения не получаю.

     О  замещении  государственной  или  муниципальной  должности  вновь,

переходе на другой вид пенсии, назначении доплат  из  других  источников,

изменении размера страховой пенсии, изменении места жительства обязуюсь в

5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет.

     В случае переплаты назначенной мне доплаты к пенсии за  выслугу  лет

обязуюсь возвратить излишне выплаченную сумму в установленном порядке.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой:

2. справку бухгалтерии (установленной формы) о размере среднемесячного заработка по замещаемой муниципальной должности муниципальной службы;

3. справку органа назначившего страховую пенсию, о виде и размере получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием федерального закона, по которому она назначена, а также сведения о наличии или отсутствии дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами.

"__" _________ 20__ года       __________________________________________

(подпись заявителя)