Приложение N 2. Заявление о разрешении на снятие с регистрационного учёта по месту жительства (месту пребывания)

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации ГО "город Южно-Сухокумск"
предоставления муниципальной услуги
"Дача согласия на снятие детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, с регистрационного учета
по месту жительства или месту пребывания"

	Главе Администрации г. Южно-Сухокумск _____________________________ _____________________________ (ФИО заявителя) _____________________________ проживающего по адресу: _____ _____________________________ зарегистрированного по адресу: _____________________________
Паспортные данные: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ (номер, серия, кем и когда выдан) Тел. ____________________ Адрес электронной почты _________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на снятие с регистрационного учёта по месту жительства (месту пребывания) по адресу: _______________________________________________, несовершеннолетнего подопечного (воспитанника) ________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в связи с регистрацией его по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(характеристика жилого помещения, вид собственности, Ф.И.О. собственника)

по адресу: ___________________________________________________________.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. я даю свое согласие Администрации ГО "город Южно-Сухокумск", и его сотрудникам на обработку моих персональных данных.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

"___" ___________ 20__ г.

_______________ (подпись)