Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Заключение соглашения
о расторжении к договору
безвозмездного пользования
муниципального имущества"

                                    Главе администрации городского округа

                                                   "город Южно-Сухокумск"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                                     (ф.и.о.)

                                    _____________________________________

                                    (год рождения, серия, номер паспорта)

                                    _____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (адрес прописки, телефон)

Заявление

Прошу Вас расторгнуть договор безвозмездного пользования муниципального имущества N _______ от ________________ площадью _________ кв. м, расположенного по адресу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель: _____________________________ ___________

                     (Ф.И.О.)             (подпись)

"___" ___________ 20____ г.