Приложение N 3. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

Утверждаю
И.о главы МР "Дербентский район"
____________ Ф.Ш. Шихиев

Приложение N 3
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета размера
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные
должности в органах местного

самоуправления МР "Дербентский
район"

Форма

Главе муниципального района "Дербентский район"

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________

__________________________________________

(ранее замещаемая должность заявителя)

__________________________________________

(наименование органа, в котором

заявитель замещал должность)

адрес места жительства ___________________

__________________________________________

телефон __________________________________

Заявление
о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета размера ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в органах местного самоуправления МР "Дербентский район", прошу возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" / к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть)

в связи с ______________________________________________________________.

           (основание возобновления выплаты ежемесячной доплаты к пенсии)

К заявлению прилагается ________________________________________________.

(указать документ, подтверждающий основание

возобновления выплаты ежемесячной доплаты к пенсии)

________ ____________ 20___ г. __________________________________________

  (число) (месяц)                   (подпись)

Заявление зарегистрировано _______         ______________________ 20__ г.

                           (число)           (месяц)