Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Утверждаю
И.о главы МР "Дербентский район"
____________ Ф.Ш. Шихиев

Приложение N 1
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета размера
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные
должности в органах местного
самоуправления МР "Дербентский
район"

Форма

Главе муниципального района "Дербентский район"

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________

__________________________________________

(ранее замещаемая должность заявителя)

__________________________________________

(наименование органа,

в котором заявитель замещал должность)

адрес места жительства ___________________

__________________________________________

телефон __________________________________

Заявление
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета размера ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в органах местного самоуправления МР "Дербентский район", прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию_________________________________________________________

                          (указать вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

                  (наименование органа, назначающего пенсию)

Прошу перечислять назначенную мне   ежемесячную доплату    к пенсии через

 кредитную организацию:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (указываются реквизиты, номер лицевого счета получателя)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Республики Дагестан, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также должности в межгосударственном (межправительственном) органе, созданном с участием Российской Федерации, по которой в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган местного самоуправления, выплачивающий мне ежемесячную доплату к пенсии.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия паспорта гражданина Российской Федерации;

- копия трудовой книжки;

- справка органа, назначающего пенсию, о назначенной (досрочно оформленной) пенсии с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена).

______ __________ 20_____ г.                            _________________

(число)  (месяц)                                            (подпись)

Заявление    зарегистрировано               _______ __________ 20_____ г.

                                              (число) (месяц)

_________________________________________________________________________

      (должность специалиста, уполномоченного регистрировать заявления)

________________               __________________________________________

    (подпись)                                  (инициалы, фамилия)