Приложение N 1. Заявление на выдачу справки для назначения государственной социальной стипендии

Приложение N 1
к Порядку выдачи справки для
назначения государственной
социальной стипендии

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (наименование УСЗН)

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    Документ, удостоверяющий личность:

                                    Вид документа _______________________

                                    _____________________________________

                                    Серия, номер ________________________

                                    _____________________________________

                                    Кем, когда выдан ____________________

                                    Адрес регистрации по месту жительства

                                    заявителя: __________________________

                                    Адрес фактического проживания:

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    электронная почта ___________________

Заявление

     Прошу  выдать  справку  для  назначения  государственной  социальной

стипендии (далее - справка) в ___ г. для предоставления в образовательную

организацию в целях назначения  государственной  социальной  стипендии  в

соответствии  со  статьей  36 Федерального  закона  от 29 декабря 2012 г.

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

     Обучаюсь (обучается) в _____________________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (наименование государственной профессиональной образовательной

      организации, государственной образовательной организации высшего

      образования)

     форма обучения ______________________________________________________

     Сообщаю,  что  в  течение  года,  предшествующего дате обращения, мне

была назначена следующая государственная социальная помощь в:

Вид государственной социальной помощи	Дата назначения	Кем назначена
1	2	3
1 Государственной социальной помощи на основании социального контракта.
2. Социальной доплаты к пенсии.
3. Набора социальных услуг
4. Социальных выплат (ежемесячное пособие на ребенка; единовременная денежная выплата семьям ребенка; единовременная денежная выплата семьям при рождении ребенка (детей) (из числа малоимущих семей; единовременная денежная выплата на детей, поступающих в первый класс, из малоимущих многодетных семей; ежемесячная денежная выплата по оплате жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям; субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

     Документы, необходимые для выдачи справки, прилагаются.

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Подпись заявителя _______________ __________________________________

                              (расшифровка подписи)

     Заявление принято:

     Ф.И.О. работника, ответственного за прием заявления

     Подпись ________________ ___________________________________________

                         (расшифровка подписи)

     Дата ________________

     В  соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"   настоящим  подтверждаю  свое  согласие   на

осуществление

_________________________________________________________________________

                       (наименование УСЗН)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе подготовки справки, о результате рассмотрения заявления о выдаче справки о назначении государственной социальной помощи, а также на использование сведений органами государственной власти, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информаци