Приложение N 1. Анкета конкурса на замещение вакантной должности руководителя государственного учреждения Республики Дагестан, находящегося в ведении Минприроды РД

Приложение N 1
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
руководителя государственного учреждения
Республики Дагестан, находящегося
в ведении Минприроды РД

Анкета

                                                         /---------\

                                                         |         |

1. Фамилия ___________________________________________   |         |

   Имя _______________________________________________   |         |

   Отчество __________________________________________   |         |

                                                         |         |

                                                         \---------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации, должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Ваши  близкие  родственники  (отец,  мать,  братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие  за  границей

и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное  место  жительства

в другое государство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

20. ИНН (если имеется) __________________________________________________

21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Мне  известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

и мое несоответствие квалификационным требованиям могут  повлечь  отказ в

участии в конкурсе и приеме на  должность  руководителя  государственного

учреждения Республики Дагестан.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"____" ____________ 20____ г.                 Подпись ___________________

М.П.              Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

                  службе и об учебе оформляемого лица соответствуют

                  документам, удостоверяющим личность, записям в

                  трудовой книжке, документам об образовании и воинской

                  службе.

"____" ____________ 20____ г.        ____________________________________

                                          (подпись, фамилия работника

                                                кадровой службы)