Приложение. Подписной лист на поддержку правотворческой инициативы

Приложение
к Положению "О правотворческой
инициативе граждан внутригородского
района Кировский район г. Махачкалы"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу о внесении на рассмотрение

_________________________________________________________________________

     (наименование  органа  местного самоуправления или должностного лица

                              местного самоуправления)

     проекта

  (название проекта)

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в целях рассмотрения правотворческой инициативы, в орган местного самоуправления, должностному лицу местного самоуправления, в компетенцию которого входит принятие такого муниципального правового акта, на срок рассмотрения правотворческой инициативы (согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании его письменного заявления, поданного в указанный орган местного самоуправления или должностному лицу местного самоуправления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа: наименование органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:

                  /

     (подпись)        (Ф.И.О. члена группы выдвижения, собирающего

                                          подписи)