Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Порядку согласования
назначения заместителя
руководителя и руководителя
структурного подразделения учреждения,
подведомственных Министерству
здравоохранения
Республики Дагестан
Справочная информация
о кандидате на должность заместителя руководителя или начальника структурного подразделения подведомственного учреждения
Фотография 3x4 |
Фамилия |
Фамилия |
||||
Имя и отчество |
Имя Отчество |
|||||
Пол |
мужской/женский |
|||||
Дата рождения Место рождения |
Число, месяц и год рождения |
|||||
Контактный телефон |
8 (XXX) ХХХ-ХХ-ХХ |
|||||
1. |
Наименование учреждения |
|
||||
2. |
Должность, на которую согласовывается кандидат |
заместитель руководителя/ начальника структурного подразделения подведомственного учреждения |
||||
3. |
Сведения о состоянии должности |
должность вакантна с хх.хх.хххх / заключение трудового договора (дополнительного соглашения) с должностным лицом, замещающим данную должность, на новый срок |
||||
4. |
Согласие на обработку персональных данных |
представлено/не представлено |
||||
5. |
Сведения о трудовой деятельности (на основании записей в трудовой книжке) |
с хх.хх.хххх по хх.хх.хххх должность, организация с хх.хх.хххх по хх.хх.хххх должность, организация с хх.хх.хххх по хх.хх.хххх должность, организация |
||||
6. |
Сведения о судимости |
не судим/судим |
||||
7. |
Сведения о близких родственниках (отец, мать, братья, сестры и дети), а также о муже (жене), место работы (наименование и адрес организации), должность, домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
фамилия, имя, отчество, год, число, месяц и место рождения, |
||||
8. |
Сведения об административных, дисциплинарных наказаниях |
Имеется/не имеется |
||||
9. |
Сведения об образовании: высшее образование по специальности, (для медицинских работников подготовка в интернатуре/ординатуре или профессиональная переподготовка по специальности) |
|
||||
10. |
Сертификат специалиста (свидетельство об аккредитации) с указанием даты |
|
||||
11. |
Ученая степень, звание |
|
||||
12. |
Стаж работы по специальности |
XX года (лет) |
||||
13. |
Стаж работы на руководящих должностях |
XX года (лет) |
||||
14. |
Сведения о воинском учете |
|
||||
15. |
Состояние в браке |
не сос |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.