Приложение N 1. Справочная информация о кандидате на должность заместителя руководителя или начальника структурного подразделения подведомственного учреждения

Приложение N 1
к Порядку согласования
назначения заместителя
руководителя и руководителя
структурного подразделения учреждения,
подведомственных Министерству
здравоохранения
Республики Дагестан

Справочная информация
о кандидате на должность заместителя руководителя или начальника структурного подразделения подведомственного учреждения

Фотография 3x4			Фамилия		Фамилия
			Имя и отчество		Имя Отчество
			Пол		мужской/женский
			Дата рождения Место рождения		Число, месяц и год рождения
			Контактный телефон		8 (XXX) ХХХ-ХХ-ХХ
1.	Наименование учреждения
2.	Должность, на которую согласовывается кандидат				заместитель руководителя/ начальника структурного подразделения подведомственного учреждения
3.	Сведения о состоянии должности				должность вакантна с хх.хх.хххх / заключение трудового договора (дополнительного соглашения) с должностным лицом, замещающим данную должность, на новый срок
4.	Согласие на обработку персональных данных				представлено/не представлено
5.	Сведения о трудовой деятельности (на основании записей в трудовой книжке)				с хх.хх.хххх по хх.хх.хххх должность, организация с хх.хх.хххх по хх.хх.хххх должность, организация с хх.хх.хххх по хх.хх.хххх должность, организация
6.	Сведения о судимости				не судим/судим
7.	Сведения о близких родственниках (отец, мать, братья, сестры и дети), а также о муже (жене), место работы (наименование и адрес организации), должность, домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)				фамилия, имя, отчество, год, число, месяц и место рождения,
8.		Сведения об административных, дисциплинарных наказаниях		Имеется/не имеется
9.		Сведения об образовании: высшее образование по специальности, (для медицинских работников подготовка в интернатуре/ординатуре или профессиональная переподготовка по специальности)
10.		Сертификат специалиста (свидетельство об аккредитации) с указанием даты
11.		Ученая степень, звание
12.		Стаж работы по специальности		XX года (лет)
13.		Стаж работы на руководящих должностях		XX года (лет)
14.		Сведения о воинском учете
15.		Состояние в браке		не состоит/состоит с хххх года
16.		Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
17.		Адрес места жительства
18.		Фактическое проживание
19.		Знание иностранного языка
20.		Награды (поощрения), почетные звания
21.		Дополнительные сведения

Я предупрежден(а), что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.

_____________________         _____________ _____________________________

(ответственный за кадровое       (подпись)         (инициалы и фамилия)

делопроизводство)

_____________________        _______________ ____________________________

(руководитель                    (подпись)         (инициалы и фамилия)

подведомственной

организаций)

М.П.

Заполняется кандидатом или лицом, уполномоченным на ведение кадрового делопроизводства в подведомственном учреждении, с применением технических средств.