Приложение N 1.2. Заявление на доплату к пенсии за выслугу лет

Приложение N 1.2
к Положению о порядке назначения,
выплаты и перерасчета доплаты
к пенсии за выслугу лет муниципальным
служащим, замещавшим должности
муниципальной службы в органа
местного самоуправления муниципального
района "Сулейман-Стальский район"

Заявление

от _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя) родившегося

                (родившейся) (число, месяц, год)

работавшего (работавшей) ________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать последнюю должность муниципальной службы, дату увольнения)

Домашний адрес: ________________________________________________________,

                               (индекс, адрес)

Телефон _________________________________________________________________

Заявление

     Прошу назначить мне доплату к пенсии за выслугу лет в соответствии с

Положением "О порядке назначения, выплаты и перерасчета доплаты к  пенсии

за выслугу лет муниципальным служащим, замещавшим должности муниципальной

службы   в   органах   местного   самоуправления  муниципального   района

"Сулейман-Стальский район",    утвержденным решением Собрания   депутатов

муниципального         района        "Сулейман-Стальский           район"

от "___" _________ 20__ года N ______,   исходя из моего  среднемесячного

заработка на ____________________________________________________________

                 (дата увольнения или достижения возраста,

                        право на трудовую пенсию).

     Трудовую пенсию по старости (инвалидности)      (нужное подчеркнуть)

получаю в_______________________________________________________________,

              (наименование органа социальной защиты или управления

                              пенсионного фонда)

его почтовый адрес: ____________________________________________________.

Пенсионное удостоверение N _____________________________________________.

     Сообщаю, что другой доплаты к пенсии за выслугу   лет  или доплаты к

страховой   пенсии,    ежемесячного    пожизненного    содержания     или

дополнительного материального обеспечения не получаю.

     О замещении    государственной   или муниципальной  должности вновь,

переходе на другой вид пенсии, назначении    доплат из других источников,

изменение размера страховой  пенсии, изменении места  жительства обязуюсь

в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет.

     В случае переплаты назначенной мне доплаты к пенсии  за  выслугу лет

обязуюсь возвратить излишне выплаченную сумму в установленном порядке.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой;

2. справку бухгалтерии (установленной формы)   о  размере среднемесячного

заработка по замещаемой муниципальной должности муниципальной службы;

3. справку органа, назначившего страховую пенсию, о виде и размере

получаемой пенсии и дате ее назначения  с указанием  федерального закона,

по  которому  она назначена,  а  также сведения  о наличии или отсутствии

дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами.

"___" ____________ 20__ года ____________________________________

                                      (подпись заявителя)