Приложение N 5. Акт демонтажа информационной конструкции

Приложение N 5
к Правилам размещения и
содержания информационных
конструкций на территории
МО "Город Кизилюрт"

АКТ
демонтажа информационной конструкции

"__" ______ 20___ г.                                          г. Кизилюрт

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность сотрудника, составившего акт)

1. В    результате   осмотра, проведенного "__" ______ 20___ г., выявлена

информационная              конструкция, установленная      по    адресу:

________________________________________________________________________.

2. На основании _________________________________________________________

                                (предписания, приказа, судебного акта)

конструкция демонтирована "__" ______ 20___ г. в ____ час. ____ мин.

3. Состояние конструкции до начала работ по демонтажу:

________________________________________________________________________.

4. Состояние конструкции после проведения работ по демонтажу:

________________________________________________________________________.

5. Владелец конструкции либо  собственник   или  иной  законный  владелец

недвижимого имущества, к которому  присоединена  конструкция, его  адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (Ф.И.О., почтовый адрес владельца информационной конструкции либо

 собственника или иного законного владельца недвижимого имущества, к

            которому присоединена информационная конструкция)

6. Место хранения информационной конструкции:

________________________________________________________________________.

7. Срок хранения информационной конструкции:

________________________________________________________________________.

8. К акту прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

9. Демонтаж осуществлен в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Акт составил: ___________________________________         _______________

                            (Ф.И.О.)                           (подпись)