Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 30 декабря 2015 г. N 504

Приложение N 1
к Порядку и условиям присвоения звания
"Ветеран труда Чувашской Республики"
и выдачи удостоверения "Ветеран труда
Чувашской Республики"

                                          Министерство труда и социальной

                                           защиты Чувашской Республики

                                          от ____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                          _______________________________

                                              (почтовый адрес места

                                                    жительства,

                                          _______________________________

                                           места пребывания, фактического

                                          _______________________________

                                                проживания, телефон)

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда Чувашской Республики". К заявлению прилагаю заверенные копии документов, подтверждающих:

награждение государственными наградами Чувашской Республики*:

________________________________________________________________________,

     трудовой стаж** ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     справку*** _________________________________________________________

                      (наименование органа, назначившего пенсию)

________________________________________________________________________,

     копию паспорта (заменяющего его документа) сер. _____ N ___________,

выданного _______________________________________________________________

число ____ месяц ___________ год рождения ________.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.

     В соответствии со статьей  9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (наименование отдела)

КУ    "Центр    предоставления    мер     социальной     поддержки"    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    моих    персональных    данных    на   совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона "О персональных

данных".   Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.  Согласие  может  быть  отозвано мною путем подачи письменного

заявления в адрес

_________________________________________________________________________

                         (наименование отдела)

КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки".

___ ____________ 20__ г.                      Подпись ___________________

_____________________________

* Для лиц, указанных в абзаце втором пункта 1 Порядка и условий присвоения звания "Ветеран труда Чувашской Республики" и выдачи удостоверения "Ветеран труда Чувашской Республики".

** Для лиц, указанных в абзаце третьем пункта 1 Порядка и условий присвоения звания "Ветеран труда Чувашской Республики" и выдачи удостоверения "Ветеран труда Чувашской Республики".

*** При представлении по инициативе заявителя.