Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
природных ресурсов и
экологии Чувашской Республики
от 9 декабря 2015 г. N 1176

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства природных ресурсов
и экологии Чувашской Республики
по предоставлению государственной услуги
по согласованию расчета вероятного вреда,
который может быть причинен жизни, здоровью
физических лиц, имуществу физических
и юридических лиц на территории
Чувашской Республики в результате
аварии гидротехнического сооружения

ОБРАЗЕЦ

                                            Министру природных ресурсов и

                                            экологии Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

  (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

          физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН   _____________ КПП    _____________ ОГРН  _____________

ОКПО  _____________ ОКОПФ  _____________ ОКФС  _____________

ОКВЭД _____________ ОГРНИП _____________ ОКАТО ____________,

Место нахождения ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (место нахождения (жительства) юридического лица (физического лица или

                    индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ______________

паспорт серии ______________ N ______________ код подразделения ________,

_________________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _______________ г. _________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________, действующий от имени юридического лица

(физического лица, индивидуального предпринимателя):

/-\ _____________________________________________________________________

\-/ без  доверенности  (указывается  лицом,  имеющим право действовать от

    имени   юридического   лица   без   доверенности   в  силу закона или

    учредительных документов)

/-\

\-/ на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

                                               (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _______________ г., N в реестре __________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

      Прошу   согласовать   расчет   вероятного вреда, который может быть

причинен   жизни,   здоровью   физических   лиц,   имуществу физических и

юридических  лиц  на  территории Чувашской Республики в результате аварии

гидротехнического сооружения (указать наименование и  место  расположения

гидротехнического сооружения).

Приложения:

1) расчет вероятного вреда, выполненный в соответствии с требованиями Порядка определения размера вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц в результате аварии гидротехнического сооружения, утвержденного приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства энергетики Российской Федерации, Министерства природных ресурсов Российской Федерации, Министерства транспорта Российской Федерации, Федерального горного и промышленного надзора России от 18 мая 2002 г. N 243/150/270/68/89 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 3 июня 2002 г., регистрационный N 3493), в 3 экземплярах;

2) декларация безопасности гидротехнического сооружения, а при отсутствии такой декларации - обоснование сценариев аварии гидротехнического сооружения, в которых отражены данные о возможной зоне воздействия аварии гидротехнического сооружения, значения величин негативных воздействий аварии гидротехнического сооружения, а также сведения о вероятности возникновения каждого сценария аварии указанного сооружения;

3) копии учредительных документов - для юридического лица - владельца гидротехнического сооружения или копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица - владельца гидротехнического сооружения;

4) копия договора аренды земельного участка, необходимого для осуществления деятельности, связанной с эксплуатацией гидротехнического сооружения, заключенного на срок менее 1 года (при наличии);

5) копия договора аренды гидротехнического сооружения, заключенного на срок менее 1 года (при наличии);

6) графическое приложение (ситуационный план гидротехнического сооружения);

7) дополнительные сведения по вопросам безопасной эксплуатации гидротехнического сооружения (по усмотрению владельца гидротехнического сооружения).

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"___" ________ 20__ г. "___" ч "___" мин.

     (дата и время подачи заявления)

_____________________________/__________________________________________/

     (подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)