Приложение N 3. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    Главе администрации  Красночетайского

                                    района

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    паспорт: ____________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающего (проживающей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                                 Заявление

   о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

              предоставляемых по договорам социального найма*

-------------------------------------------------------------------------

            (перечислить состав семьи и родственные отношения)

     Прошу принять меня с семьей из _____________________________________

человек: я,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении из жилищного фонда:

     социального;

     На дату подписания настоящего заявления на учете граждан в  качестве

нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам  социального

найма, я и члены моей семьи не состоим.

     Члены семьи:

Супруг (супруга) ________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные: ______________________________________________________

                        (серия и номер паспорта, наименование органа,

_________________________________________________________________________

             выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________.

Дети:

1) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________________________________

                                    (серия и номер, наименование органа,

_________________________________________________________________________

     Подпись заявителя*** _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________________________________

                                    (серия и номер, наименование органа,

_________________________________________________________________________

       выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________________________________

                                    (серия и номер, наименование органа,

_________________________________________________________________________

       выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________________________________

                                    (серия и номер, наименование органа,

_________________________________________________________________________

       выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): _____________________________________

                                    (серия и номер, наименование органа,

_________________________________________________________________________

       выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1) ______________________________________________________________________

          (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт данные: _________________________________________________________

                 (серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего

                                       паспорт,

_________________________________________________________________________

                   дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

          (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт данные: _________________________________________________________

                 (серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего

                                       паспорт,

_________________________________________________________________________

                   дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

          (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспорт данные: _________________________________________________________

                 (серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего

                                       паспорт,

_________________________________________________________________________

                   дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________.

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями  за  последние  пять

лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть):

если производили, то какие именно: ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я,  члены  моей  семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к

следующим   категориям  граждан,  имеющих  право  на  обеспечение  жилыми

помещениями вне очереди:

/-\

| | к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке

\-/ непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;

/-\

| | к гражданам, страдающим  тяжелыми  формами  хронических  заболеваний,

\-/ дающих право  на  получение  жилых  помещений  вне  очереди  согласно

    перечню, установленному Правительством Российской Федерации

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  проверку  указанных  в

заявлении  сведений  и  на  запрос необходимых для рассмотрения заявления

документов.

     Я  и  члены  моей  семьи предупреждены, что в случае принятия нас на

учет  мы  будем  обязаны  при  изменении указанных в заявлении сведений в

десятидневный  срок  информировать  о  них  в  письменной  форме жилищные

органы по месту учета.

     Я   и  члены  моей  семьи  предупреждены,  что  в  случае  выявления

сведений,    не  соответствующих  указанным  в  заявлении  и  приложенных

документах,  послуживших  основанием для принятия на учет, мы будем сняты

с учета в установленном законом порядке.

     Уведомление  о  постановке  на  учет  в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых  по  договорам  социального  найма,  либо об

отказе  в  постановке  на  учет  прошу  выдать  мне  на руки/направить по

почте** (нужное подчеркнуть).

     Подпись заявителя:

______________________________________                 __________________

     (фамилия, имя, отчество)                               (подпись)

"___" __________ 20__ года

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

______________________________________                 __________________

     (фамилия, имя, отчество)                               (подпись)

"___" __________ 20__ года

______________________________________                 __________________

     (фамилия, имя, отчество)                               (подпись)

"___" __________ 20__ года

     Подпись заявителя***                              __________________

______________________________________                 __________________

     (фамилия, имя, отчество)                               (подпись)

"___" __________ 20__ года

______________________________________                 __________________

     (фамилия, имя, отчество)                               (подпись)

"___" __________ 20__ года

______________________________________                 __________________

     (фамилия, имя, отчество)                               (подпись)

"___" __________ 20__ года

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9. ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10. _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11. _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12. _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13. _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14. _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15. _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Дата принятия заявления "___" __________ 20__ года

     Номер  в  книге  регистрации  заявлений граждан о принятии на учет в

качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых по договору

социального найма.

     Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых  копий

документов.

_________________________ ______________ ________________________________

      (должность)           (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

                       (Место печати) Подпись заявителя*** ______________

_____________________________

* Отметка о принятии заявления с приложениями делается лицом, осуществляющим прием документов.

** В случае отправки уведомления по почте заявитель прилагает к заявлению почтовый конверт с маркой с указанием обратного адреса.

*** Подпись заявителя проставляется на каждом листе заявления.