Приложение N 2. Заявление гражданина о принятии в Школу приемных родителей

Приложение N 2

Утверждено
постановлением администрации
Аликовского района
Чувашской Республики
от 27 января 2016 г. N 48

                                   Главе администрации Аликовского района

                                                     Чувашской Республики

                                   ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   место жительства: ____________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                   электронная почта: ___________________

Заявление N _____
гражданина о принятии в Школу приемных родителей

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

гражданин РФ паспорт: серия: ______ N _______ выдан: ___________________,

________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

прошу  включить  меня  в  группу  обучения  граждан,  желающих принять на

воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                                (указывается наличие

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

_________________________________________________________________________

  о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

  о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители

                                  и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

согласен  на  проведение  психологического  тестирования,  предоставление

результатов психологического тестирования в отдел опеки и попечительства;

на  обработку  и  использование  моих персональных данных, содержащихся в

настоящем   заявлении   и   в   представленных   мною  документах (нужное

подчеркнуть).

_______________                      ________________/___________________

     (дата)                             (подпись)