Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 18 января 2016 г. N 52

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Министерством здравоохранения Чувашской
Республики государственной услуги "Проведение
аттестации медицинских и фармацевтических
работников организации государственной
системы здравоохранения
Чувашской Республики, а также
частной системы здравоохранения"

(Примерная форма)

СОГЛАСИЕ
на получение и обработку персональных данных с целью оценки квалификации

     Я, _________________________________________________________________

             (Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии), должность,

                    наименование организации - полное)

________________________________________________________________________,

Паспорт серия _______ номер _________, кем и когда выдан ________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Оператору - Аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Чувашской Республики для получения квалификационной категории медицинскими и фармацевтическими работниками (далее - Аттестационная комиссия), юридический адрес: г. Чебоксары, Президентский бульвар, д. 17 на обработку моих персональных данных, представленных в Аттестационную комиссию в материалах для аттестации с целью оценки квалификации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) или совокупность действий (операций) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения Оператором законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву), согласно части 1 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив Оператору заявление в простой письменной форме.

________________      _______________      __________________________

     (дата)              (подпись)               (И.О. Фамилия)