Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации г. Новочебоксарска
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
использование земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена, или
находящихся в муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и
установления сервитутов"

                               Главе администрации города Новочебоксарска

                               Чувашской Республики

                               __________________________________________

                                              ф.и.о.

                               __________________________________________

                              (Ф.И.О. физического лица, паспортные данные

                                или наименование юридического лица, его

                                местонахождение, организационно-правовая

                                   форма и сведения о государственной

                                     регистрации в ЕГРЮЛ, или Ф.И.О.

                                  индивидуального предпринимателя, его

                            место жительства и сведения о государственной

                                 регистрации в ЕГРИП, или наименование и

                                 реквизиты документов, удостоверяющих

                                   полномочия представителя заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                           (почтовый адрес,

                               __________________________________________

                                          контактные телефоны,

                               __________________________________________

                                  адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес (месторасположение) земель/земельного участка и

_________________________________________________________________________

            кадастровый номер земельного участка (при наличии)

_________________________________________________________________________

в целях размещения ______________________________________________________

                 (указать наименование объекта в соответствии с перечнем)

на срок ________________________________________________________________.

                     (указать предполагаемый срок использования)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Я даю свое согласие на сбор, обработку,  проверку и  распространение

(определенному кругу лиц) моих персональных данных, а также их размещение

на сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" и совершение иных действий, связанных с выдачей разрешения  на

использование   земель   или    земельных    участков,    государственная

собственность на которые не разграничена, или находящихся в муниципальной

собственности,   без   предоставления   земельных участков и установления

сервитутов.

     Настоящее  согласие действует с  момента  подписания  до   истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Отзыв   настоящего   согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом  "О  персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего

заявления,  поданного  в  Администрацию  города Новочебоксарска Чувашской

Республики.

_______________   ________________________________ ___ __________ 20__ г.

   (подпись)       (фамилия и инициалы заявителя,

                     представителя заявителя)