Приложение N 1. Форма N 1 "Представление на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные фонды кандидатов, избирательных объединений при проведении выборов депутатов Государственного Совета Чувашской Республики шестого созыва, и сообщение результатов этой проверки"

Приложение N 1
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Чувашской Республики
от 14 марта 2016 г. N 138/1048-V

Форма N 1

                           Представление

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательной комиссии)

    на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при

 внесении (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные фонды

  кандидатов, избирательных объединений при проведении выборов депутатов

Государственного Совета Чувашской Республики шестого созыва, и сообщение

                    результатов этой проверки

N п/п	Дата внесения пожертвования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Гражданство	Адрес места жительства	Результат проверки на соответствие сведениям регистрирующего органа
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________ ____________ ___________________ __________

  (наименование должности      (подпись)   (инициалы, фамилия)   (дата)

    уполномоченного лица

   избирательной комиссии)

Данные проверены.

_____________________________ ____________ ___________________ __________

  (наименование должности      (подпись)   (инициалы, фамилия)   (дата)

    уполномоченного лица

   регистрирующего органа)