Приложение N 8. Отказ от получения путевки в загородное учреждение

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления в
Чувашской Республике
муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

Форма отказа
от получения путевки в загородное учреждение

                                    В уполномоченный орган по организации

                                     и обеспечению отдыха детей Ядринской

                                         районной администрации Чувашской

                                                               Республики

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающей по адресу

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    тел. ________________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    Место работы, должность _____________

                                    _____________________________________

                                 Отказ

Прошу снять моего ребенка _______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, N образовательного учреждения,

                                  класс)

с очереди на предоставление путевки в загородный лагерь

________________________________________ на _______________________ смену

по _____________________________________________________________________.

  (указать причину: медицинские показания, семейные обстоятельства и др.)

"___" ____________ 20__ года                              _______________

                                                             (подпись)