Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления в
Чувашской Республике
муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

Заявление
о выдаче путевки в загородное учреждение отдыха и оздоровления детей Чувашской Республики

                                                В уполномоченный орган по

                                                организации и обеспечению

                                           отдыха детей Ядринского района

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           проживающ__ по адресу ________

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                           тел. _________________________

                                           _____________________________,

                                           Место работы, должность ______

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                заявление.

     Прошу предоставить моему ребенку

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

школа ___________________________________________________________________

класс ___________________________________________________________________

N свидетельства о рождении (паспорта) ___________________________________

N страхового медицинского полиса ________________________________________

путевку в загородный оздоровительный лагерь _____________________________

                                            (указать наименование лагеря)

на ________________ смену.

     Расписка о согласии на обработку персональных данных:

     Я _________________________, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   даю   согласие   отделу

образования   Ядринской   районной  администрации Чувашской Республики на

обработку моих персональных данных и моего ребенка.

     В целях реализации моих прав на получение муниципальной услуги отдел

образования  Ядринской районной администрации Чувашской Республики вправе

осуществлять   сбор,   систематизацию,   накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

с __________ 201_ г. бессрочно.

     Отзыв   настоящего   согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом  "О  персональных данных", осуществляется на основании заявления,

поданного в отдел образования.

_____________________ 201_ г.

Дата подачи заявления: "___" _____________ 20__ года

Время подачи заявления: "___" часов "__________" минут