Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Утверждена
постановлением администрации
Аликовского района
Чувашской Республики
от 5 апреля 2016 г. N 199
(Приложение N 3)

Анкета гражданина,
желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Уважаемые друзья! Просим Вас помочь в составлении портрета слушателя "Школы приемных родителей". Заполнив анкету, Вы поможете специалистам отдела опеки и попечительства сориентироваться в Ваших пожеланиях при проведении "Школы", определении проблемных вопросов и оказании консультационной помощи.

ФИО: _________________________________________________________________________ _______

Дата рождения: ______________ _______________________ 19_____ г.

Адрес проживания: ____________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________________________________________________

Электронная почта: ____________________________________________________________________

Ваше семейное положение: _____________________________________________________________

Есть ли у Вас кровные дети: да/нет (подчеркнуть)

Есть ли у Вас приемные дети: да/нет (подчеркнуть)

Другие совершеннолетние члены семьи, проживающие с Вами (указать степень родства)

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Ваше образование: _____________________________________________________________________

Где и кем работаете: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

Какие вопросы Вы бы хотели обсудить на занятиях "Школы":

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ ________________ л

Благодарим Вас за ответы!