Приложение N 4. Карта сопровождения замещающей семьи

Приложение N 4
к приказу Министерства
образования и молодежной
политики Чувашской Республики
от 23 марта 2016 г. N 737

(Форма)

КАРТА СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАМЕЩАЮЩЕЙ СЕМЬИ

Основные понятия, используемые в настоящем Приложении:

замещающая семья - семья, принявшая на воспитание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

подопечные дети - дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей и воспитывающиеся в замещающих семьях.

1. Сведения о замещающей семье

	Ф.И.О.	Дата рождения	Форма семейного устройства (опека (попечительство), приемная или патронатная семья, усыновление (удочерение)	Наименование и реквизиты документа о создании замещающей семьи	Адрес проживания замещающей семьи	Место работы, должность	Контактный телефон	Примечание
отец
мать

2. Сведения о подопечных детях

N п/п	Ф.И.О. подопечного ребенка	Дата рождения	Социальный статус подопечного ребенка (сирота или оставшийся без попечения родителей)	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего социальный статус подопечного ребенка (в отношении матери и отца)	Откуда прибыл (наименование муниципалитета или региона, организации (период нахождения в организации)	Сведения о жилье подопечного ребенка (адрес закрепленного жилья, дата и место постановки на учет и т.п.)	Место учебы, класс/группа	Состояние здоровья (здоров/ограниченные возможности здоровья/инвалидность)
1
2

3. Сведения о совместно проживающих членах замещающей семьи

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Род деятельности	Контактная информация	Дополнительные сведения
1
2

4. Сведения о биологических родителях и близких родственниках подопечного ребенка (при наличии)

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения	Место проживания	Род деятельности	Контактная информация
мать
отец
брат
сестра
бабушка
дедушка
тетя
дядя

5. Особенности   подопечного   ребёнка,   на  которые необходимо обратить

внимание: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Травмы,  пережитые  в  прошлом  (смерть  близких, вторичное сиротство,

насилие:  эмоциональное, сексуальное, физическое, пренебрежение нуждами и

т.д.): __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный за оформление карты сопровождения:

__________________        _________         _____________________________

   (Должность)            (Подпись)                   (Ф.И.О.)

Дата заполнения карты __________________ 20____ г.