Приложение N 2. Заявление о согласии на сопровождение

Приложение N 2
к Порядку сопровождения
замещающих семей в
Чувашской Республике

Примерная форма

                              Руководителю ______________________________

                              ___________________________________________

                              (наименование организации, подведомственной

                                Минобразования Чувашии, на базе которой

                               действует служба сопровождения замещающих

                                            семей, Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения заявителей)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

Заявление о согласии на сопровождение

Я (мы), _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителей)

прошу (просим) организовать сопровождения моей (нашей) замещающей семьи и

воспитывающихся в ней подопечных детей

________________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О., дата рождения подопечных детей)

Подтверждаю   (подтверждаем)   свое   (наше)   согласие   на   проведение

психологической диагностики своей семьи и подопечных детей, оказание моей

(нашей) семье психолого-педагогической и социально-правовой помощи.

С порядком сопровождения замещающих семей Чувашской Республики ознакомлен

(ознакомлены).

Я (мы), _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителей)

даю   (даем)   согласие   на   обработку   и   использование моих (наших)

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении

                                             ____________________________

                                             (подпись, Ф.И.О. заявителей)

                                             ____________________________

                                                       (дата)