Приложение N 4. Образец жалобы на действия (бездействие) должностных лиц администрации Красночетайского района

Приложение N 4
к административному регламенту администрации
Красночетайского района по исполнению
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог общего пользования
местного значения в границах
Красночетайского района

                                 Образец

   жалобы на действия (бездействие) должностных лиц администрации

                         Красночетайского района

Исх. от _____________ N ____

                                 Жалоба

* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица ________

_________________________________________________________________________

* Местонахождение юридического лица, физического лица

_________________________________________________________________________

                           (фактический адрес)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица _________________________________

* на действия (бездействие):

_________________________________________________________________________

    (наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

со ссылками на пункты регламента)

Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МП

(подпись руководителя юридического лица, физического лица)